死亡赔偿金协议书(优质13篇)
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死亡赔偿金协议书范文
【工伤保险相关资讯】哈尔滨市人力资源和社会保障局依法认定陈颖华的死亡属于工伤。根据《工伤保险条例》39条的规定,职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。经核算共计:446,534.00元。陈颖华父母已经死亡,现有一女儿陈雪飞,生前再婚配偶王淑华,两人对该赔(补)偿金额表示认可。
近日,五常市民陈雪飞向记者反映五常市教育局在发放其父陈颖华工伤死亡赔(补)偿金时存在违规发放,导致作为第一顺位继承人的她无法领到相关赔偿。
五常市长山中心学校教师陈颖华下班后骑摩托车回家,在路上发生交通事故死亡。五常市长山乡中心学校对陈颖华的死亡依法申请工伤,7月10日,哈尔滨市人力资源和社会保障局依法认定陈颖华的死亡属于工伤。根据《工伤保险条例》39条的规定,职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。经核算共计:446,534.00元。陈颖华父母已经死亡,现有一女儿陈雪飞,生前再婚配偶王淑华,两人对该赔(补)偿金额表示认可。
人在上海的陈雪飞联系五常市教育局,要求在她和继母王淑华共同到场情况下才能领取该赔(补)偿款却遭到拒绝,她回到五常后,钱已被王淑华领走。作为第一顺位继承人,陈雪飞认为应当在她和继母同时到场情况下才能够发放,但学校称王淑华收款时已写明一切后果自行承担,即此事与学校无关。
另外,陈雪飞告诉记者,之前的工伤赔偿材料,都是由陈雪飞和王淑华两人共同申报,根据正常程序,全部赔偿金应由五常市财政拨款到长山乡教育办,由二人共同到场领取。但在实际发放过程中,在财政拨付款到位前7天,教育局却通知长山乡中心学校提前垫钱支付给了王淑华一人。随后陈雪飞多次找到五常市教育局,一位姓谢的副局长表示法律没有规定赔补偿金不能由其继母一人领取。
北京中高盛律所律师李滨认为,学校要求王淑华写明承担一切责任的说明时,就等同于学校已明知此事不合规,通过收款说明来推卸责任。而该说明,对不知情的第三方陈雪华来讲,在法律上是毫无约束力的。同时,按照《工伤保险条例》39条,上述446,534.00元,应当在同为第一顺位继承人的王淑华与陈雪飞协商并达成分配协议后,按照协议分别支付;若王淑华与陈雪飞经协商无法达成分配协议的,应当在王淑华与陈雪飞经诉讼由人民法院判决分配份额后,按照人民法院生效判决进行支付。
为此,记者联系到参与人之一的五常市教育局人事股股长佟海波,他表示分管此事的谢姓副局长正在开会,下午会给记者回电,但截至发稿,几天来一直无人回复此事。
死亡赔偿金家庭分割协议书
甲方:
法定代表人:
乙方:
为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写:叁拾伍万壹仟元整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担相应法律责任。
三、付款方式和付款时间。
甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时,确认其为刘三的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
六、违约责任。
1、任何一方违反本协议约定内容,则构成违约,违约方需支付守约方人民币351000元(大写:叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的,违约方应向守约方支付实现债权的`费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
七、争议解决。
甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。
八、其他。
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力,协议一式三份,具有同等法律效力,甲方执两份,乙方执一份。
见证人:(签章)_______________。
_____年_____月_____日。
死亡赔偿金协议书
甲方:
乙方:__,(性别)__,(民族)__,身份证号码:__,系__的__(亲属关系)。
xxx,于20__年8月日在工作时发生事故,经全力抢救无效死亡。李元浩于__年__月__日出生,其供养亲属情况如下:
妻子:姓名__年龄__出生日期__
家庭住址:______。
身份证号码:______。
为妥善处理李元浩死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上,双方本着互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金,元人民币;。
二、甲方愿一次性补偿乙方元人民币作为补助金;。
三、乙方在提出生活出现困难的情况下,经甲乙双方协商,甲方可支助李元浩长女完成学业。
四、乙方保证于20__年8月日前对李元浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。
甲方:有限公司(盖章)。
乙方:(捺印)。
委托代理人:
日期:日期:
交通事故死亡赔偿金协议书
在快速变化和不断变革的今天,协议书起到的作用越来越大,签订协议书可解决或预防不必要的纠纷。那么协议书的格式,你掌握了吗以下是小编为大家整理的交通事故死亡赔偿金协议书,希望对大家有所帮助。
甲方:_______
乙方:_______
甲方之子____生前与乙方系夫妻关系。___年___月___日,____不幸发生交通事故死亡。甲乙双方将肇事者____、____、____、____及相应的保险公司中国__财产保险股份有限公司____支公司、____财产保险股份有限公司____分公司告上法庭,经____县人民法院“(___)___民一初字第____”审理后,____财产保险股份有限公司安徽分公司不服一审判决,向____市中级人民法院提起上诉。
___年___月___日“(___)___民一终字第___号”判决:_____
1、____财产保险股份有限公司安徽分公司赔偿110229元;
2、中国___财产保险股份有限公司____支公司____元;
3、____赔偿____元;
4、___赔偿____元。
四项合计_______元。
经过一年的法律维权,事情已基本结束,为了让甲乙双方早日从失子丧夫的悲痛中摆脱出来,经甲乙双方协商,现就甲方之子__生前与乙方亲生女__的监护抚养及赔偿金的'分配问题达成如下协议:
1、应甲方的强烈要求乙方同意将___的监护扶养权让渡给甲方,由甲方监护抚养至成人。自协议签字后,____的监护权、抚养义务转给甲方。
2、一审原告诉求__的扶养费___元从赔偿金中提出;乙方由于无固定职业,生活拮据,每月支付____抚养费___元,至____18周岁,共15年计____元,从乙方应得赔偿款中扣除,二项合计____元,应单独存放,由甲方管理用于__的生活费用。
3、事故发生后,___已付____元,___已付____元,____已付____元,合计____元,由甲方保管,扣除医疗费、丧葬费、交通费等支出,下剩____元。
4、终审判决肖用兵多支付赔偿金____元;___多支付赔偿金____元以及____垫付的____元,合计____元应从赔偿金中扣除。其中:______多支付赔偿金____元,___垫付的____元,从赔偿金中列支给甲方,由甲方负责返还;____多支付赔偿金____元,从赔偿金中列支给乙方,由乙方负责返还。
5、赔偿金____元扣除___的扶养费____元以及医疗费、丧葬费、交通费等支出___元,下剩元由甲乙双方按三份平分,每人得____元。
6、乙方从应得的赔偿金____元中扣除___的抚养费____元,加应付__多支付赔偿金____元,实得___元。
7、本协议未尽事项,由双方共同协商解决。
8、本协议一式___份,甲乙双方各持一份,鉴证机关存一份,协议签字后生效。
甲方:____乙方:_____
____年___月___日
死亡赔偿金家庭分割协议书
甲方:
乙方:
鉴于甲方员工_________因急性心肌梗塞经医院抢救无效不治死亡,甲方为体恤死者家属,特与死者_________的妻子、儿子、女儿及大哥四人(共同作为乙方)在平等自愿的基础上,经双方协商一致达成如下协议:
1、乙方已经清楚死者_________的死亡属于急性心肌梗塞导致,对此没有异议(详见医院有关证明)。
2、乙方已经清楚并详细了解到死者_________在发病至死亡期间,甲方已经及时将死者______甲方(盖章):
见证人:(签章)_______________。
_____年_____月_____日。
死亡赔偿金家庭分割协议书
甲方(用人单位):
乙方(工人):,男,岁,身份证号:
乙方于___在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币5000元(大写:伍仟元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
见证人:(签章)_______________。
_____年_____月_____日。
交通事故死亡赔偿金分配协议书
1、《继承法》的规定:“遗产是公民死亡时遗留的个人合法财产”,包括:公民的收入、公民的房屋、储蓄和生活用品、公民的.其他合法财产等。
2、《最高人民法院关于贯彻执行继承法若干问题的意见》。
第3条规定:公民可继承的其他合法财产包括有价证券和履行标的为财物的债权等。第四条规定:承包人死亡时尚未取得承包收益的,可把死者生前对承包所投入的资金和所付出的劳动及其增值和孳息,由发包单位或者接续承包合同的人合理折价、补偿、其价额作为遗产。
从法律对死亡赔偿金的规定分析,它既不是对死者财产损失的赔偿,也不是对死者生命的赔偿,也就是说死亡赔偿金不是对死亡者本人的赔偿,因此,该赔偿金不应认为是死者的遗产。
死亡赔偿金的目的是对死者近亲属由于失去亲人而产生的精神损害的补偿,并不包括对其他损害的赔偿。
交通事故死亡后所取得的死亡补偿金虽不是死者的遗产,实践中一般参照《继承法》由死者的继承人依法继承。
根据我国《继承法》的规定,死者死亡后,其继承人没有放弃继承权的,视为接受继承,因此其遗产在死者死亡后即转化为继承人的共有财产。
死亡赔偿金的赔偿权利人为死者的近亲属,其内容是对死者家庭整体预期收入损失的赔偿,其性质是财产损害赔偿,而不是精神损害赔偿。
死亡赔偿金是基于死者的死亡,而对死者近亲属所支付的赔偿,接受赔偿的主体是死者的近亲属,不是死者本人,因此死亡赔偿金不属于死者的遗产,不能依据《继承法》第十三条确定的遗产分配原则进行分割,应根据与死者关系的远近和共同生活的紧密程度合理分配,并非平均分配。
工伤死亡赔偿金由谁支付
被诉人:某建筑工程有限公司。
第三人:魏××,男,43岁,包工负责人。
案情:
双方因工伤医疗津贴、医疗费及相关费用发生争议,请求仲裁委员会仲裁。
调查核实情况:
申诉人是某省来某市务工的农民,8月由第三人介绍并带到被诉人建筑工地做工,月工资收入1100元,每月由第三人支付,申诉人未办理任何务工手续。
1月19日下午4时左右,申诉人在某综合楼工程第十层梁上施工,梁底料突然断裂,申诉人从2.9米高处坠落,造成左手版头条关节上段粉碎性骨折。当天由工地木工班长送到市人民医院,医生要求立即动手术并住院治疗。十几天后,申诉人的妻子与被诉人交涉医疗费、生活费未果,不得已申诉人自行拆掉固定伤臂的石膏,前往市劳动部门投诉,在劳动部门的督促下,被诉人向申诉人支付了5000元费用。3个月后,申诉人进行第三次手术拆除手臂内固定物,又需手术费约5000元。
被诉人认为:197月26日,被诉人将工程的部分木工装模工程发包给了第三人承包,双方并签订了《包工协议书》,其中规定:“因不安全施工造成的一切事故均由已方(魏某)负责”。事故发生的原因是由于第三人和申诉人不注意施工安全造成的,而且根据医生证明,申诉人第二次手术是由于其“自行解除外固定石膏,导致骨折移位,克氏针变弯,故于192月26日再次行…内固定术,”因此,被诉人不同意支付有关费用。
分析意见:
1.工伤法律责任实行无过错责任原则,劳动安全监察部门已将该事故定性为工伤,不能因为申诉人不注意施工安全就不给予工伤待遇。
2.执行劳办发[1994]109号文:“包工负责人非法使用临时工发生工伤事故的,应承担临时工的工伤待遇;包工负责人确实无力承担的,由发包方承担”。第三人和申诉人都是为被诉人负责的工程工作,所谓承包就是每平方米付13.5元的.劳务费,该劳务费由第三人与申诉人及其他临时工共同分配,这种关系属于共同享受劳动所得,不是雇佣劳动关系。所以申诉人的工伤待遇主要由被诉人承担,第三人根据经济实力酌情承担。
3.申诉人拆除石膏,是由于被诉人不予支付必需的生活费、医疗费而前往劳动部门投诉,说造成的后果仍应由被诉人承担。
仲裁结果:
仲裁委员会裁决:申诉人从年1月19日至1997年12月19日的原来津贴人民币13200元,前期治疗期间的伙食补助费人民币680元,后期治疗手术费用5000元,三项合计人民币18880元,分布由被诉人承担90%,由第三人承担10%,在本裁决书下达后10日内支付给申诉人。
上述案例仅供参考,如和现行法律、法规不一致,以现行法律、法规为准。
死亡赔偿金协议书
______(身份证号码:________)为甲方员工,________年__月____日在项目工地上发生工伤事故,经医院抢救无效后于______年____月____日死亡。为妥善解决死者的后续事宜,现依据《工伤保险条例》等法律法规的规定,甲乙双方本着平等协商、互谅互让、诚实守信的原则,经双方充分、友好协商,依法自愿达成如下协议:
______发生受伤事故后死亡一事属于工伤事故,甲方愿意承担____工亡一事的赔偿责任。
1、____,__,____族,________年__月__日出生,身份证号码:______,住________。
2、____,__,____族,________年__月__日出生,身份证号码:______,住________。
3、________/______保证已得到______的授权和认可,保证具有代表______作为权利主体的资格签订本协议。
1、清楚自己在本协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询了相关专业人士,清楚明白本协议相关条款的内容。
2、确认甲乙双方在公平、平等、自愿的基础上签订本协议。
3、保证乙方为死者的全部直系亲属,其中______为死者父亲,______为死者配偶,不存在其他直系亲属,排除其他权利主体的存在。
4、本协议所涉及的补偿是一次性终结赔偿,以后因此事衍生任何的结果及法律纠纷亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
1、除死者生前的抢救费用、治疗费用,以及________年__月____日前的伙食费用外,甲方向乙方支付各项补偿金共计人民币______万元整(________元整),该费用包括但不限于《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》等法律法规规定的甲方依法应向乙方支付的全部费用,如丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金、死者所需化妆、火化、骨灰盒等费用、办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义的补偿金。
除1确定的费用外,甲方不再向乙方支付任何其他费用,乙方也不得再向甲方主张其他任何费用。
2、甲方于____年____月____日已向乙方支付了人民币______元整(______元整)。甲方于乙方提供死亡证明、火化证明、火化收费票据之日,向乙方一次性支付剩余款项人民币______万元整(________万元整)。
3、上述款项的支付方式为转账支付,乙方指定接收款项的银行信息如下:开户行:____银行,户名:____,账号:________。甲方履行补偿义务以银行付款证明为依据。
4、上述款项的分配事宜由乙方自行负责,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关,甲方亦无权干涉。
鉴于甲方已为死者购买工伤保险。甲方向乙方支付各项补偿金人民币______万元后,视为乙方向社会保险申请工伤认定、申领工亡待遇等权益转让给了甲方。乙方不得再向社会保险主张任何权利,如乙方直接向社会保险主张工亡待遇的,社保基金支付的相关工亡待遇归甲方所有。
1、乙方确认和保证作为签约代表已取得死者所供养或直系亲属的授权,排除其他权利主体的存在。在甲方履行本协议约定的义务后,有其他权利主体向甲方主张补偿或赔偿权利的`,甲方有权要求乙方返还甲方已支付的补偿款项,并要求乙方承担与甲方向乙方已支付金额等额的违约金。
与甲方向乙方已支付金额等额的违约金:
a、就______工亡一事向媒体、网络、行政或者主管部门发布消息、投诉或者信访;
c、在甲方住所或甲方______处静坐、喧闹或者闹事。
未尽事宜,甲乙双方另行协商解决,如协商不成的,任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
甲方:__________有限公司。
乙方:
工伤死亡赔偿金怎么分配
根据《社会保险法》规定,职工因工死亡的,其遗属可享受从工伤保险基金中支付的三项待遇:
一是丧葬补助金。职工因工死亡,其直系亲属可以从工伤保险基金中领取丧葬补助金,标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
二是供养亲属抚恤金。按照工亡职工本人生前工资的一定比例计发。
三是因工死亡补助金。按照《工伤保险条例》规定为统筹地区上年度职工月平均工资48个月至60个月标准。但是,根据国务院7月19日颁布的《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发[]23号)的有关规定,从1月1日起,将依照《工伤保险条例》的规定,对因生产安全事故造成的职工死亡,其一次性工亡补助金标准调整为按全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍计算,发放给工亡职工近亲属。
为此,《工伤保险条例》目前正在抓紧研究修订,以落实国务院关于提高工伤事故死亡职工一次性赔偿标准的要求。
死亡赔偿金能否视为遗产
甲方:_______________身份证号码:_______________。
乙方:_______________身份证号码:_______________。
死亡原因:_______________。
直系亲属:_______________姓名,身份证。
为妥善处理_______________死亡的善后事宜,依据相关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:
二、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方_____万元赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结_______________的死亡赔偿纷争,自愿放弃基于_______________死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
三、本协议签订后,乙方及其近亲属不得再就_______________赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者_______________的尸体运回__________省__________市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担相应法律责任。
四、付款方式和付款时间。
甲方于20__年7月18日前支付乙方全部赔偿金_____万壹元,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。
五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配;如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方,将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方(即归甲方所有)并保证不持异议。(如果是因为工伤死亡)。
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力,协议一式三份,甲方执两份,乙方执一份。
甲方:_______________乙方:_______________。
签订时间:_______________。
工伤死亡赔偿金由谁支付
从业人员因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:
(一)丧葬补助金为从业人员因工死亡时6个月的上年度全市职工月平均工资。
(二)供养亲属抚恤金按照从业人员生前本人工资的一定比例发给其生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。其中,配偶每月40%,其他亲属每人每月30%;孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡人员生前本人工资。
(三)一次性工亡补助金标准为从业人员因工死亡时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
工伤人员在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。
致残一级至四级的工伤人员在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第一项、第二项规定的待遇。
供养亲属的具体范围,按照国家有关规定执行。
赔偿金协议书
甲方:
甲方代理人:
乙方:
乙方代理人:
经甲乙双方协商,就甲方被乙方伤害一案的有关赔偿问题自愿达成如下协议:
一、乙方一次性赔偿甲方人身伤害所造成的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等所有费用,共计人民币元整(人民币整)。
二、以上款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方,甲方收款后出具收条。
三、乙方对于造成甲方受伤的行为深表悔意,乙方对甲方做出诚恳道歉。
四、甲方对乙方表示谅解,在收到上述款项后,甲方放弃追究乙方伤害行为的一切法律责任,双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。
五、甲方同意向相关司法机关提出建议,恳请司法机关免予追究乙方故意伤害的刑事责任,给乙方一个改过自新的机会。
六、本协议一式三份,甲、乙双方各一份,并送相关办案司法机关一份。本协议由双方或双方代理人签字后生效。
甲方:
甲方代理人:
乙方: