房屋租赁合同违约责任（专业14篇）

租赁合同是保障租赁双方权益的法律文书，在租赁交易中起到重要作用。若对租赁合同的内容和格式不太熟悉，我们可以参考以下小编为大家提供的一些范文和模板。

房屋租赁合同违约金赔偿标准

出租方(下称甲方)。

法人名称：___________________________。

姓名：_______________________________。

性别：_______________________________。

出生日期：___________________________

籍贯：_______________________________。

国籍：_______________________________。

地址：_______________________________。

电话：_______________________________。

职业：_______________________________。

身份证号码：_________________________。

承租方(下称乙方)。

法人名称：___________________________。

姓名：_______________________________。

性别：_______________________________。

出生日期：___________________________

籍贯：_______________________________。

国籍：_______________________________。

地址：_______________________________。

电话：_______________________________。

职业：_______________________________。

身份证号码：_________________________。

为调剂深圳经济特区房产使用的余缺，甲方愿意将在深圳经济特区的房产出租，乙方自愿承组，双方根据深圳经济特区有关房产管理规定，经过友好协商，签订合同条款如下：

一、甲方将坐落在深圳市_____________房产建筑面积计_________平方_________尺，租给乙方作__________________使用，租期为_________年，从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

二、乙方需缴纳每月租金_________币_________元整，甲方应给回收据。每月租金在当月头五天内交清，交租方式以_________支付，交租地点双方同意在_________。

三、签订本合同时，乙方即时向甲方交租房履约金_________人民币_________整，甲方应发收据。合同终止乙方已交清租金及其他费用迁出时，甲方应将履约金退回给乙方。如乙方违约造成甲方的经济损失，甲方有权从履约金中扣除。

四、乙方依约交租，而甲方无正当理由拒收，乙方可到深圳市公证处申请证明，则乙方不负迟延责任。

五、出租房产的维修、房产税、土地使用费用由甲方负责;每月管理费、水电等杂费由乙方支付.

六、租赁期间，甲乙双方都不得借故解除合同，如甲方确需收回自用，必须提前两个月以书面通知乙方，并退回履约金另补偿乙方搬迁的损失，补偿额为两个月的租金;如乙方确有事因需退房，须提前两个月以书面通知甲方，在通知期间租金照交，甲方不退回履约金。

七、租赁期间，乙方如对房屋和设施故意或过失造成毁损，应负责修缮恢复原状或赔偿经济损失。

八、乙方使用房产时，不得擅自改变房屋结构及用途，不得贮存任何违禁品、易燃品、爆炸品等物。同时必须严格遵守中华人民共和国法律和特区有关条例规定，遵守社会主义道德。

乙方如需装修人墙，必须征得甲方同意，并经物业管理部门允许方能施工。否则，后果由乙方负责。装入墙的格、窗、花、电器等在乙方迁出时可一次过折价给甲方，亦可拆回，但须负责修复原状。

九、租赁期间，房产遭到不可抗拒的自然灾害导致毁灭，本合同则自然终止，互不承担责任。

房屋发生重大损失或倾倒危险而甲方又不修缮，乙方可提出退房或代甲方修缮，并以修缮费用抵销租金。

十、在租赁期间，乙方不按时交租，甲方应及时发挂号催租通知书，如拖欠租金达一个月，或欠交管理费、水电等费达两个月为乙方违约，合同因违约而告终止，甲方应持催租通知书及有关函件到公证处申请办理合同违约终止手续。

十一、因乙方违约而合同终止，则甲方有权单方收回房产。甲方在收房时应凭公证处发给的因违约终止合同的证明，通知大厦管理处。如乙方不交回租赁房产的锁匙，甲方有权会同大厦管理处人员作证进入自己的房产内，将乙方存放在房内的物品清点拍卖，并用以抵偿欠租和其他有关费用，若有余则应交回给乙方。乙方表示保证履行合同规定，如有违约，完全自愿接受甲方作出的上述处理。同时保证绝不会提出任何异议。

十二、甲方将乙方存放在租房内的物品拍卖所得仍不能抵偿租金、管理费和有关费用时，该等款项应由甲方负责交清，而甲方有权向乙方继续追索至清偿为止。

十三、租赁合同期满或解除，乙方必须依时迁出并将家私杂物全部搬走。若迁出后五天内仍留下箱柜等物不搬清，则作为放弃权利论，由甲方全权处理，报请物业管理部门派员到场作证，乙方不得有任何异议。

十四、合同期满，如甲方的房产继续出租或出卖，乙方享有优先权。

十五、本合同用钢笔填写的文字与打印的文字效力同等，自双方签订并经深圳市公证处公证之日起生效。

十六、本合同如发生纠纷，甲乙双方应通过友好协商解决，不能解决时即提请深圳市中级人民法院裁决。

十七、本合同共_________页为一式三份，甲乙双方各执壹份，深圳市公证处壹份，均具同等效力。另由甲方交大厦管理处影印件一份。

出租方：_____________________。

承租方：_____________________。

_________年_______月_______日。

房屋租赁违约的合同

甲方将拥有房产权的嫩溪垅批发广场一楼78号门面，出租给乙方经营针、棉类或床上用品类产品，甲、乙双方共同协商，一致同意以下几条：

一、租用时间：从__年__月__日至__年__月__日止，租期贰年整到期，合同终止，甲方要收回此门面，乙方终止续租权。

二、租金：第一年租金为__元(小计币)，当年一次性付清第一年租金，第二年的租金为__元(小计币)，必须在__年三月二十七日前主动交给甲方，否则，作为乙方自动放弃最后壹年续租权，合同终止。

三、在租用期间，乙方不允许转租，如发现转租，合同从发现日起终止，甲方收回此门面，甲方有权另租他人，押金、租金一律不退。

四、门面到期后，甲方要收回门面，乙方不得以任何理由干涉甲方，无条件退还门面给甲方，乙方不得以任何条件向甲方索要装修等其它一切费用。

五、在租用期间，本门面所发生的一切费用(包括工商管理、物业管理、税收、水电、其它附加费用等一切费用)都由乙方支付。(包括本门面第二年上缴费用上涨)。

六、在租用期间，乙方要服从市场管理，遵守市场规章制度，如有违反，一切后果由乙方负责，并交押金__元整，到期后，如乙方没有损坏本门面的一切设施和没欠任何费用，方可退押金给乙方，否则，如果有损坏门面设施或欠缴费用，从押金中扣除。

七、在租用期间，乙方要安全经营，如门面发生人为事故、电、火灾及其它意想不到的事故都与甲方无关，事故造成的一切经济损失和责任，全由乙方负责，甲方不负任何责任。

八、此协议一式两份，甲、乙双方各执一份，从双方签之日起生效，具有同等的法律效力。

甲方：_____________。

乙方：_____________。

签约日期：____年____月_____日

签约日期：____年____月_____日

房屋租赁违约的合同

根据“损益相抵”规则，即使一方行为被认定为违约，另一方应当仅仅选择定金、违约金和损害赔偿金中的一种作为追究违约责任的方式，在违约金或定金“收益”不足以弥补实际损失时，违约方具有补足差额的义务，因此，不能通过重复累加的方式，无端加重违约方的责任。

根据《合同法》等相关法律，赔偿损失应当是在违约方承担继续履行、采取补救措施、支付违约金及承担定金责任之后尚不足以弥补守约方实际损失时所应承担的一种责任。

另外，被告对其损失额度具有举证责任。

租赁合同双方意思表示真实，属于平等自愿的协商行为，与订立合同并无二致;不存在一方违约的情形，此时，一方要求另一方承担违约责任没有事实基础，更没有法律依据。

没有数额的限制一般是根据双方预测的因一方违约可能带来的损失大小来确定的。

守约方要求违约方承担违约责任时，如果约定的违约金“低于”实际发生的损失，守约方可以起诉到法院请求增加违约金;如果约定的违约金“过分”高于实际损失，违约方可以起诉到法院请求减少违约金。

合同法施行之前，中国的违约金制度兼容以上各种形态，合同法则做了全新的规定。

一种约定(不同于一般合同义务)。

将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印。

房屋租赁合同违约金赔偿标准

根据《中华人民共和国民法典》及有关规定，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，同意就下列房屋租赁事宜订立本合同，共同遵守执行。

一甲方将自有座落于房屋出租给乙方。

二租赁期限为(年、月)，自________年____月____日起至________年____月____日止。租赁期满后，乙方应无条件将该房屋交回甲方，甲方继续出租该房屋的，同等条件下，乙方优先租用。

三双方约定租赁期内租金为人民币元，租金在每月____日前。

四乙方须缴纳人民币元给甲方作为租房押金。

五甲方未按合同要求提供符合要求的房屋的，或在签订本合同____日内不能交付房屋的及因甲方原因造成乙方不能租用的，视为甲方违约。

六乙方在租赁期内不得改变房屋的结构及用途，如有改变须甲方书面同意;乙方必须按时交付租金，否则除交付租金外，按每月租金的%支付每日滞纳金，拖欠租金超过七天的，视为乙方违约，甲方可终止合同，甲方可在物管处及相关人员监督下收回房屋。

七租赁期内如甲方中途毁约，必须双倍返还定金，乙方中途毁约的，押金由甲方没收作为违约赔偿金。

八乙方不得在该房屋内从事违法活动，否则所有责任由乙方承担，甲方有权收回房屋并没收押金;在租赁期内乙方需转租的，须甲方书面同意方可，否则，视为乙方违约。

九乙方在租赁期间所产生的电费、水费、煤气费、电话费、物业管理费、闭路电视费等由乙方承担。

十甲方提供的家私电器如下：电视机台2电视柜个3冰箱台4洗衣机台5冷气机台6煮食炉台7餐台套件8沙发张9床张0床头柜个衣柜个2梳妆台个3热水器部4茶几个5石油气瓶个6饮水机个7椅子把8dd组合台家私电器如有损坏，照价赔偿(附价格清单)。

十一甲乙双方均已对对方的产权资料、身份证等相关资料进行验证，确认真实有效。

十二本合同履行过程重发生争议，双方应协商解决，协商不成，可向仲裁机构申请仲裁，也可向人民法院起诉。

十三本合同一式二份，签名即具法律效力。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

房屋租赁责任合同

甲、乙双方通过友好协商，就房屋租赁事宜达成协议如下：

一、租赁地点及设施。

房屋地址：____________________________________。

房屋室内设施：________________________________。

二、租用期限及其约定。

2、房屋租金：每年__________元人民币；

3、付款方式：一次性支付。

5、租用期内，乙方有下列情形之一的甲方可以终止合同，收回房屋使用权、乙方需担全部责任，并赔偿甲方损失。

（1）乙方擅自将房屋转租、转让或转借的；

（2）乙方利用承租房屋进行非法活动损害公共利益的；

（3）乙方无故拖欠房屋租金达____天；

（4）连续三个月不付所有费用的。

三、双方责任及义务。

2、在租用期内，甲方必须确保乙方的正常居住，不得在租赁期内房租加价（如遇搬迁，拆迁甲方需退回剩余租金）。

5、乙方入住该物业应保持周围环境整洁做好防火防盗工作，如发生事故乙方应负全部责任；尤其注意居住，包括取暖、用电等，甲方在此已提示乙方，乙方承诺如发生等事故自行负责，与甲方无关。

6、乙方不得擅自改变室内结构，并爱惜使用室内设施，若人为损坏的将给予甲方相应赔偿；如发生自然损坏，应及时通知甲方，并配合甲方及时给予修复。

四、其它未尽事宜，由甲乙双方协商解决，协商不成按有关现行法规办理提交________人民法院解决。

本协议一式____份，甲、乙双方各执一份，签字后即行生效。

将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印。

房屋租赁违约的合同

在房屋租赁中，可能出现房屋出租人或者房屋承租人违约的情形。对于当初双方在签订房屋租赁合同的时候，如果约定的违约金比例的，如果出现了合同当事人违约的情形后，怎么确定违约金的具体比例？小编在下文中为您解答。

合同法第114条规定：“当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。约定的违约金低于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以增加;约定的违约金过分高于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以适当减少。”

1、认定当事人约定的滞纳金性质为违约金。

由于受违约金兼有惩罚性和赔偿性的影响。出租人与承租人之间在约定违约金时，往往会采用滞纳金来表述，这就需要法官对滞纳金有所认识。但是，有这样一起案件，法官认定：双方在合同中约定逾期付款按租金总额每天收取3%的滞纳金过高，原告基于约定向被告主张20万元的违约金从本案实际情况来看仍然过高，依法应予调整。因而较违约金兼有惩罚性而言，此认定使违约金的性质发生了根本的变化。所谓滞纳金是指超过规定的缴款期限，向缴款人征收的一种带有惩罚性质的款项。属于行政法调整范围，具有法定性、强制性和惩罚性的特点。并且，发生在国家行使公共权力的过程中，双方法律地位是不平等的。滞纳金在租赁合同中频频露面，是因为一些当事人受计划经济的影响，认为国家法律、法规有明文规定，违约按超过规定期限的天数，每天征收应缴款额一定的百分比。如果一旦发生纠纷，有一个法定的计算标准。但是，通过民法和合同法的基本原则，肯定租赁合同当事人地位平等，在权利义务的分配上平等协商，肯定房屋租赁合同主体受平等的法律保护，滞纳金应当退出当事人在租赁合同中的约定。

2、认定所订租赁物总值计算违约金。

在租赁合同中双方当事人约定违约金的计算办法，常约定为按所订租赁物的百分之几或几十计算违约金。显然，这种约定存在问题，违反了公平原则。但是，对于双方当事人的这种约定，法官将如何认定呢?有这样一起案件，法官认定，承租人应按所订租赁物总值的20%赔偿违约金给出租人。在这里，我们可以看出法官的认定显得是那么不安，没有回答何以可能。要知道，在租赁合同中，承租人对租赁物的使用，是对租赁物的全面使用。出租人将租赁物的使用权转移给承租人的同时，必须将租赁物的占有权也转移给承租人。因此，租赁合同成就的条件是：出租人的租赁物被承租人实际使用、占有、收益的事实。我们认为，法官应当对当事人的约定有所认识，从而排除对无效部分的认定。

3、当事人双方约定合同为不完全履行，认定违约方赔偿全部违约金。

所谓不完全履行，是指当事人在履行合同时，没有按照合同约定的全部履行因素进行履行的情况。这种情况在租赁合同案件中经常遇到。但是，当双方当事人在合同中，约定不完全履行时，我们该如何认定呢?有这样一起案件，当事人双方约定在每月合同付款期限届满后，承租人每月只给付出租人70-80%的租金，如果超期出租人按租金的3%加收承租人的费用。法官认定，承租人未在约定的期限内向出租人缴纳70-80%的租金已构成违约，出租人就可每月增收欠租金额3%的逾期违约金。

4、否认当事人双方的新协议认定原合同违约金。

由于违约金是当事人双方在订立合同时，预先确定的，于违约后生效的,独立于履行行为之外的给付。法官在认定当事人主张的违约金时，都离不开对当事人双方所订立合同的思维。但是，当双方当事人因撤诉重新达成了协议(未约定违约金)，一方当事人为另一方当事人赔偿了损失(承担了撤诉的费用)，另一方当事人是否可依据原协议要求其承担违约金?有一起案件，出租人曾向法院起诉承租人，后出租人向法院撤回对承租人的起诉。撤诉时出租人与承租人就给付租金的时间重新进行了约定，但未约定违约金。出租人第二次起诉到法院后，法官认定，承租人应按原协议赔偿出租人的违约金。这种认定情况，对当事人签订了一份新协议就没有意义了。相应地，与新协议相比，就会使出租人意外获利。这样的结果显然损害了承租方一方的利益。

上文中就是关于房屋租赁违约金的约定比例以及认定房屋租赁违约金需要注意的内容。对于房屋租赁违约金的比例民法中有具体的规定，在司法实践中，法院在解决相关的房屋租赁纠纷中，也会参照相关规定进行执行。您还有不清楚的地方，可以咨询上的在线律师。

合同违约责任

按照《合同法》规定，承担违约责任的条件采用严格责任原则，只要当事人有违约行为，即当事人不履行合同或者履行合同不符合约定的条件，就应当承担违约责任。

严格责任原则还包括，当事人一方因第三人的原因造成违约时，应当向对方承担违约责任。承担违约责任后，与第三人之间的纠纷再按照法律或当事人与第三人之间的约定解决。当事人承担违约责任的前提，必须是违反了有效的合同或合同条款的有效部分。

如：合同约定了违约金，违约行为没有造成损失或者损失小于约定的.违约金;约定了定金，违约行为没有造成损失或者损失小于约定的定金等。

房屋租赁安全责任合同

出租方：（以下简称甲方）。

承租方：（以下简称乙方）。

甲乙双方经友好协商，一致达成以下协议：

一、甲方将其所在位于___路__弄__号__室的房屋出租给乙方使用。

二、租赁期限：自200x年x月__日起至200x年x月__日止。

三、租金及付款方式：

1、租金优惠至每季____元整（大写数字/元整），乙方在起租日前十天支付给甲方。

2、租金先付后用，一季一付。

3、甲方在收到乙方租金（包括押金）后，应开具收据给乙方。

四、甲方提供设备如下：

全装修房一套，含：上菱冰箱一台、彩电两台、奥克斯空凋一台、家具一套、淋浴器一只、煤气灶一只、脱排油烟机一台等。

五、乙方履约事项：

1、乙方及时清付所使用的水、电、煤气等费用。

2、乙方保证不转租房屋，并遵守国家法律、法规和物业的管理制度，如乙方造成甲方房屋和邻居利益受损，甲方可以提前解约，除不返还预付的房租和押金外，还可进一步向乙方索赔和采取其它法律措施。

六、甲乙双方任何一方在租赁期内解约，必须提前一个月通知对方，否则违约方应支付对方违约金__元。

七、租赁期满，甲方对协议书第四条和第五条进行验收，如无损坏，乙方也无其他违约行为，甲方应退还押金，否则甲方有权酌情扣除押金，并保留采取法律措施的权利。

八、本协议一式二份，经双方签字即生效。

甲方：乙方：

电话：电话：

签约日期：

房屋租赁安全责任合同

甲方(出租房)：(以下简称甲方)。

乙方(承租方)：(以下简称乙方)。

为了加强库房租赁后的安全管理，保证甲、乙双方在租赁期内经营有序安全，根据安全、消防、治安等法律法规规定，按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租、谁负责”的原则，经甲、乙双方充分协商，特签订本安全责任书。

一、本安全责任书的时效为乙方签订房屋租赁协议起至乙方将房屋归还甲方之时为止。在该有效期内，甲、乙双方各自承担各自应负的责任。

1、甲方应提供完好的房屋和附属设施。甲方对承租的外来人员督促其在规定时间内到辖区派出所中报暂住登记，并根据暂住手续办理房屋租赁一切手续，要求承租人遵守与有关外来人口管理的规定，配合辖区主管部门进行检查工作。

2、乙方入住前，向乙方交清环境、电、消防设施等要害部位注意事项。甲方经常检查乙方租住人员及房屋的安全防火情况，发现安全隐患及时进行整改，督促乙方遵守消防规定，配置必需的消防设施。

3、对乙方提出的安全问题，积极协助解决。

合同违约责任

4）定作人超过领取限期六个月不领取定作物的，承揽人有权将定作物变卖，所得价款在扣除报酬、保管、保养费后，退还给定作人；如变卖定作物所得少于报酬、保管、保养费时，定作人还应补偿不足部分；如定作物不能变卖，应当比照中国人民银行有关延期付款的规定向承揽人偿付违约金；以酬金计算的，每逾期一天，按酬金总额的千分之一偿付违约金。

房屋租赁合同的违约金

合同违约责任

4）定作人超过领取限期六个月不领取定作物的，承揽人有权将定作物变卖，所得价款在扣除报酬、保管、保养费后，退还给定作人；如变卖定作物所得少于报酬、保管、保养费时，定作人还应补偿不足部分；如定作物不能变卖，应当比照中国人民银行有关延期付款的规定向承揽人偿付违约金；以酬金计算的，每逾期一天，按酬金总额的千分之一偿付违约金。

房屋租赁安全责任合同

甲方：（出租方）。

乙方：（承租方）。

为了加强酒店的消防安全管理，明确甲、乙双方在消防工作中的权利义务，根据《中华人民共和国消防法》、《____省消防管理条例》、《西双版纳州年消防工作目标责任状》、《西双版纳州年旅业安全生产责任状》及有关规定，特制定本消防安全责任书，双方共同遵守：

一、甲方责任：

1、甲方负责在乙方承租区域配置相应数量的消防器材，并定期对消防器材进行检查、维护和保养。

2、甲方的保安部和相关部门有权经常对乙方场所进行消防检查。发现有违章违规现象和行为以及有火灾隐患的，甲方有权责令乙方进行整改和停业整顿。因此而产生的一切损失和费用，由乙方自行承担。

二、乙方责任：

1、乙方的承包人为消防安全责任人，全面负责承租场所的消防安全工作。有教育自己员工增强消防安全意识的责任。

2、乙方必须确保承包区域内所有消防设备设施和器材的完好，严禁私自动用、挪用消防设施（附件：出租区域消防器材清单）。

3、乙方在未经许可的前提下，不得擅自使用电炉、电烫斗、电烙铁、电磁炉、电饭煲等电热器具。严禁乱拉乱接电线。

4、乙方严禁在承租区域内使用和储存易燃易爆化学物品。禁止使用煤炉、酒精炉、煤气炉等明火设备。

5、乙方必须保持消防疏散通道的'畅通。严禁在走道、楼梯等出口部位堆放杂物。

6、乙方严禁在酒店内动用明火（包括焚烧废纸等可燃物）。确因经营需要，必须填写“动用明火审批表”报酒店安保部审核，经批准，在指定地点、时间内并落实防范措施后，方准动火。

7、乙方不得私自改变消防设施设备的用途，造成灭火器等消防设施设备的遗失、损坏，按照原价赔偿。

三、违约责任。

1、凡因甲方未履行本责任书规定的内容，造成乙方损失的，由甲方负责经济赔偿和承担相应的责任。

2、凡因乙方未履行本责任书规定的内容，乙方违反消防法规，给甲方造成损失的，由乙方负责经济赔偿，并承担相应的法律责任。

四、消防安全责____区：、桑拿、商场经营区域、附楼一楼至二楼通道。

五、其它未尽事宜，由双方协商解决。

六、本责任书一式三份，甲方、乙方和当地消防监督部门各执一份。

备注：

1、乙方每日凌晨2时以前，必须关闭或调小音乐声音，以免影响酒店客人正常休息。

2、乙方要严格控制内部人员在承租区域内活动，严禁到酒店其它区域，影响酒店正常经营。

甲方：（章）乙方：（章）。

合同违约责任

乙方(买受人)：______________小区单元房业主。

鉴于：

1、_______年_______月_______日，甲、乙双方共同签订了《北京市商品房预售合同》(合同编号：)，乙方购买劲松路甲1号松华园小区住宅楼(都城心屿)，乙方已向甲方支付购房款人民币元。

2、甲方应于_______年_______月_______日前向乙方交付商品房。

3、松华园小区住宅楼工程逾期竣工，甲方未能按合同约定期限向乙方交付商品房。

4、乙方已收到甲方的《入住通知书》，甲方自xx年5月20日起办理入住手续，乙方同意甲方的逾期交房违约金截止至_______年_______月_______日。

5、乙方已于_______年_______月_______日办理了入住手续，接收了商品房。

6、自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止，甲方逾期交房201日，对照《北京市商品房预售合同》第十三条之约定，甲方按日计算向乙方支付全部已付款万分之四的违约金，甲方应向乙方支付逾期违约金人民币元。

甲乙双方经协商，达成以下协议共同执行。

一、甲方向乙方支付逾期交房违约金人民币______________元，于_______年_______月_______日前以现金方式一次付清。

二、乙方收到甲方支付的违约金给甲方开具收据。

三、乙方收到甲方支付违约金，视同甲方已履行违约赔偿责任，乙方不得再向甲方提出金钱给付主张或要求。

四、本协议自双方签字盖章之日起生效。

五、本协议一式三份，甲方持两份，乙方持一份，具有同等法律效力。

甲方：________乙方：________。

________年________月________日。

甲方：________，性别：_______，汉族_______，________年________月出生，现住_______，身份证号码为:________，联系电话：________。

乙方：___________，性别：________，汉族，________年________月出生，现住________，身份证号码为:________，联系电话________。

_______年_______月_______日晚上，甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤：膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方一次性支付医疗费人民币______________元(大写：______________元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

二、甲方______________今后左腿出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方______________今后不得再因此事追究乙方______________的任何责任。

四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务。

甲方：________乙方：________。

监督单位：________。

监督单位名称________(盖章)。

________年________月________日立。